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一个月内，日本两家知名医院的院长在公众面前鞠躬道歉。上一次是切错了脑组织，这一次是忘了给患者接氧气管。

撰文 | 燕小六

一次临床重大疏忽，导致一名70多岁的患者陷入重度昏迷。

据日本当地媒体9月1日报道，8月11日，日本鸟取县立中央医院的医护人员在转运一名ECMO（体外膜肺氧合）患者时，误将供氧管路断开，导致体外循环血液近20分钟得不到氧合。

9月1日，该院院长千酌浩树在鸟取县政府召开记者会，弯腰致歉。患者最终被诊断为低氧性脑病，至今仍处于昏迷状态，院方称“恢复希望非常渺茫”。

值得注意的是，近期，日本已有多家医院院长因严重医疗事故公开致歉。京都大学医学部附属医院因术中误切正常脑组织而致歉；另一起发生在日本爱知县的“切错腿”手术，其赔偿和解消息也于近日被曝光。

重大失误：

“我以为已经接上管子了”

据日本当地媒体报道，涉事男患者为神奈川县居民，8月9日到鸟取旅行期间突发胸痛，被送往鸟取县立中央医院急诊，诊断为心肌梗死后收治入院。

该医院是鸟取县东部地区的核心医疗机构，也是当地指定的灾害应对据点医院。入院后，患者病情迅速恶化，出现呼吸衰竭，医院将他转入重症监护室并启动ECMO以维持生命体征。

ECMO，即体外膜肺氧合，其作用是暂时代替心肺功能，把患者血液引出体外，完成氧合后再输回体内，是抢救重症心肺衰竭患者的“最后一道防线”。一旦氧合中断，患者体内的氧储备会在短时间内迅速耗竭，脑组织首当其冲。

日本鸟取县立中央医院 展示ECMO和氧气设备连接流程 。/图源：产经米兰体育-米兰(中国)官网

8月11日，为抽取心包积液，医护需要将患者从ICU转运至心脏导管室。

转运本身是ECMO使用中的高风险环节。设备需要脱离固定电源与气源，改用移动供氧，抵达后再重新接回主机，任何一步操作顺序颠倒，都可能造成供氧中断。

根据日本媒体披露，当天，一名拥有10年以上经验的资深临床工学技师，按流程将连接ECMO的供氧管，暂时改接到可移动氧气瓶上，以便途中持续供氧。

抵达心脏导管室后，标准流程是先将供氧管重新接回ECMO主机，确认氧合恢复后，再关闭氧气瓶阀门。但这名技师跳过了“接回管路”这一步，直接关闭了氧气瓶阀门。

最坏的情况随即出现：ECMO主机未接通氧源，氧气瓶阀门也已关闭，患者的体外循环血液完全失去氧合。系统很快因“氧浓度下降”连续鸣响警报，共计4次。

前两次响起时，这名技师判断“没有异常”，手动关闭了警报。事后他向调查人员解释：“我以为自己已经正确接好供氧管道。”

约20分钟后，另一名医生听到设备持续报警，上前查看，才发现供氧管连接错误，紧急恢复供氧。

这20分钟里，患者的血液始终在体外循环，却得不到 有效的氧气 交换。对已经因心肌梗死、心包积液而处于脆弱状态的心脑系统而言，这样的持续缺氧几乎是灾难性的。

次日，综合检查确诊患者出现广泛性脑水肿，确诊为缺氧性脑病。截至9月1日医院召开记者会时，患者仍处于意识不明的昏迷状态，院方在声明中承认，由于脑部受损严重，恢复希望非常渺茫。

这起事故的吊诡之处在于，操作者并非新手。

当地媒体披露，涉事技师年龄30多岁，却已有10年以上ECMO操作经验，是同事眼中经验丰富的“老手”。恰恰是这份经验带来的自信，让他在没有确认的情况下，主观认定自己“已经正确接好管道”，并在警报响起时两度选择关闭而非排查。

医疗事故深层次原因曝光

随着调查推进，更多细节浮出水面。

据日本当地媒体报道，鸟取县立中央医院明确规定，ECMO首次上机时，须由两名技师共同操作、相互核对，这是国际通行的高风险操作规范。

但对于患者转运这类中途环节，医院此前并无同等严格的双人核对规定，事发时，这名技师同时独自负责包括涉事ECMO在内的3台生命支持设备的管理与调整。

一名专攻医疗诉讼的日本律师就此向媒体分析，缺少强制性的双人核对机制，叠加长时间高负荷、多设备并行操作带来的疲劳，很可能是导致记忆偏差进而漠视报警的直接诱因。

“漠视设备报警”并非个案。美国医疗仪器促进协会2022年发布的一篇回顾性研究指出，重症监护病房内的设备警报极为频繁，医护人员每人每天可能要在单一患者身上听到350多次预警。

这种持续的声音轰炸容易导致“警报疲劳”，表现为对警报的脱敏、误判甚至响应延迟。对照这起事故，一名有着10年经验的资深技师，两次直接判定警报“无异常”并手动关闭，这一细节恰好落入“警报疲劳”的典型模式。

日本鸟取县立中央医院 展示心脏导管室环境 。/图源：产经米兰体育-米兰(中国)官网

更值得警惕的是，这种疲劳并非发生在孤立的操作环节，而是嵌套在“一人多机”的日常工作负荷里。

当一名技师需要同时监控三台维持生命的设备，任何一台设备的异常都可能被当作“背景噪声”处理，尤其是在转运这种非常规、非首次上机的中途环节，医院原有的安全规范容易出现纰漏。

8月27日，鸟取县立中央医院召开临时医疗安全管理委员会，正式认定技师操作失误与患者的缺氧性脑病之间存在因果关系，“这一点毫无疑问”。

9月1日，鸟取县立中央医院官网发布公告，向患者、家属及当地居民致歉，宣布将引入外部有识之士组建事故调查委员会，从公正中立的立场查明原因，并同步启动整改：今后设备转运须由两人共同操作，按清单逐项核对确认后方可转运。

一个月内，

日本第三位鞠躬的医院负责人

值得注意的是，近一个月内，日本已有多家医院院长因严重医疗事故公开致歉。

据京都大学医学部附属医院8月7日官网公告，一名50多岁女性患者在接受脑肿瘤手术时，被误切了健康的脑组织。手术原本计划切除其小脑桥脑角处一处直径约3厘米的良性肿瘤（疑似脑膜瘤）。

执刀的40多岁男医师从事神经外科逾20年、完成过百余例同类手术，但术中两次快速病理检查均提示“并非明确的肿瘤组织”，他仍判断自己取到的是肿瘤边缘，继续切除。

术后，患者迟迟未能苏醒、无法恢复自主呼吸，复查显示：原定切除的肿瘤完好保留在原处，而她健康的右侧小脑扁桃体及脑干背外侧却被大范围切除。

目前，患者仍需依赖呼吸机维持生命，四肢不能活动。京都大学医学部附属医院院长高折晃史已在记者会上公开鞠躬致歉，医院并将案件上报京都府警方及厚生劳动省。

京都大学医学部附属医院召开记者会说明情况并致歉。/图源：东京米兰体育-米兰(中国)官网

另一起“操作方向性错误”的事故进展同期被曝光。

据日本媒体8月26日报道，2024年12月，爱知县一宫市立市民医院 收治 一名80多岁女性。她因跌倒导致左侧股骨颈骨折入院。

涉事医生在填写手术同意书等文件时，误将手术部位写成“右 侧股骨”，执刀医生术前也未重新核对电子病历中的影像学检查报告，最终在患者健康的右腿植入了人工骨，经术后X光检查时才发现错误，医院随即为患者补做了左腿的正确手术。

这起发生在近两年前的旧案，直到2026年8月26日才被外界所知，医院当天宣布支付550万日元赔偿金、与患者达成和解。

有专家提醒，无论是设备操作、术中判断，还是文书核对，这些环节看似琐碎，却环环相扣，任何一处疏漏都可能造成无法挽回的后果。

这也再次提醒医疗机构，安全核查机制不能只停留在制度文本上，更需要落实到每一个具体操作环节中，做到真正的可执行、可追溯。对医疗机构而言，完善的双人核对制度、合理的人力配置、畅通的应急响应机制，都是保障患者安全不可或缺的一环。

本文来源：医学界

责任编辑：蔡璇

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